Závazná přihláška na letní respitní pobyt

Provozovatel tábora: Diakonie ČCE - středisko Západní Čechy, Adite pro náhradní rodiny

Termín konání: Liblín (12.–17. 7. 2021) nebo Rybník (26.–31. 7. 2021)

Místo konání: Sportovní areál Berounka, Liblín nebo Rekreační středisko Rybník v Českém lese

Spoluúčast: 500.- Kč na dítě

Povinné přílohy k vyplnění a pro informaci (soubory s hvězdičkou je nutné vyplnit a podepsat):

Hlásím se na

Jméno a příjmení klíčového pracovníka*

Klíčový pracovník, který se o Vás v Adite stará

Jméno a příjmení účastníka*

Datum narození*

Adresa bydliště*

Jméno a příjmení pěstounky/pěstouna*

Telefon*

Jméno a příjmení pěstouna/pěstounky

Telefon

Dítě je

Dítě bere pravidelně tyto léky:

název léku, kdy (ráno, v poledne, večer) a kolik (1/2 nebo celý)

Dítě má tyto zdravotní problémy a omezení:

alergie, astma, omezení ve stravování, pomočování, sebepoškozování, jiné

Při předčasném odjezdu z pobytové akce může být dítě vydáno těmto osobám (uveďte jméno, příjmení a kontakt)

Preferovaný typ platby

*Účast dítěte na táboře je zajištěna až po úhradě poplatku 500.- Kč

Posudek o zdravotní způsobilosti

Poučení o bezpečnosti

K této přihlášce jsem dodal(a) následující přílohy*

*bezinfekčnost se dodává až při odjezdu

Poučení o bezpečnosti

Posudek o zdravotní způsobilosti

Tuto přihlášku vyplnil (jméno, příjmení)*

Dne*

Emailový kontakt*

Napište číslicí výsledek příkladu pětmínustři=

Pozn.: položky označené * jsou povinné.

Zpět Nahoru Tisk